Dr. Arturo IrarrГЎzaval

¿Qué es el agujero macular?
Es una entidad de origen desconocido que se produce más comúnmente en mujeres (3:1) que notan visión borrosa o imágenes deformadas. No se trata de una enfermedad muy común ya que solo aparece en el 0,05% de la población. Es una enfermedad casi siempre unilateral y solo afecta ambos ojos en el 15% de los casos.

Existen estadíos del agujero macular que van desde el agujero inminente (estadío 1) al agujero completo (estadíos 2, 3, 4). La agudeza visual se deteriora hasta alcanzar 1/10 de visión en promedio pero con pérdida de visión central que es la que nos da la capacidad de leer.

¿Cómo se hace el diagnóstico?
El diagnóstico se realiza realizando un examen de fondo de ojos, pudiendo ser necesario solo en casos dudosos exámenes complementarios como la angiografía fluoresceínica o el campo visual.

¿Cómo se trata?
Desde 1991 se utiliza la vitrectomía como método para solucionar esta enfermedad. La cirugía se realiza con anestesia local y consiste en extraer el humor vítreo, remover la membrana más interna de la retina en la zona de la mácula y colocar aire o gas en la cavidad del ojo para mantener la retina pegada a la pared hasta su cicatrización.

 En algunos casos será necesario mantener un posicionamiento de la cabeza para hacer más efectivo el tratamiento. Algunos cirujanos utilizan sustancias intraoculares para intenta aumentar la adherencia de la retina y facilitar el cierre del agujero macular: suero autólogo, trombina bovina, TGF-ß, concentrado de plaquetas; aunque no han sido demostradas las ventajas con su utilización.

Actualmente se utilizan colorantes par teñir la membrana limitante interna de la retina, lo que permite su extracción y mejora los resultados de la cirugía. (Figuras 1-5).

¿Qué resultados tenemos que esperar?
Los resultados son variables, pero alentadores.

Resultado anatómico: se consigue cerrar el agujero con una sola cirugía en aproximadamente 90% de los casos. Algunos casos requerirán más de una cirugía para poder cerrar el agujero de mácula. Si han transcurrido menos de 6 meses desde el comienzo de la enfermedad, las posibilidades de cerrarlo con una sola cirugía son aún mayores al 90%.

Resultado visual: entre 60 y 70% de los pacientes mejorarán dos o más líneas en la visón. La agudeza visual final será de más de 5/10 en un 50-69% de los pacientes dependiendo del tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento.

¿Existen complicaciones?
Hay varias complicaciones asociadas a esta cirugía, que afortunadamente son poco comunes: desgarros de retina, desarrollo de catarata, desprendimiento de retina (1,8%), aumento de presión, inflamación, y otros.

Avances en cirugía del agujero macular
El agujero macular es una entidad que ocurre normalmente en personas mayores de 55 años y se produce por tracciones tangenciales a nivel de la superficie retinal que producen alteraciones en la visión no por pérdida de tejido sino por modificar su posicionamiento.

El primer reporte sobre los beneficios de la cirugía fue en 1991 por Kelly y Wendel y los resultados han mejorado desde entonces, probando claramente que el tratamiento quirúrgico es mejor que la observación.

A lo largo de los años se han ido produciendo variaciones en la técnica quirúrgica, donde algunos cirujanos optaban por utilizar adyuvantes para sellar el agujero (suero autólogo, trombina, TGF) mientras que otros no lo creían necesario. También han habido variaciones en cuanto al tamponaje interno utilizado (C3F8, SF6, aceite de silicón, aire) y la necesidad del posicionamiento postquirúrgico.

Las últimas variaciones en la cirugía del agujero macular están relacionadas con la extracción de la membrana limitante interna, inicialmente considerada técnicamente dificultosa, pero que al utilizar métodos de tinción se ha facilitado considerablemente su localización y extracción.
 Actualmente se utiliza la Indocianina Verde como colorante en dosis de 5 mg que tiñe específicamente la membrana limitante interna facilitando su remoción.

¿Cuáles son las ventajas de remover la membrana limitante interna?
Un estudio reciente muestra que removiendo la membrana limitante interna, en 92% de los pacientes se cierra el agujero con una sola intervención y en 89% de los casos la visión mejora más de dos líneas. La ventaja más grande de acuerdo a datos presentados en el último congreso de la Academia Americana de Oftalmología estaría en que con la extracción de la membrana limitante interna, favorecida pon la tinción con indocianina verde, aumentan las posibilidades de cierre anatómico. En forma secundaria, habría también una mejoría en los resultados visuales.

Referencias
Kelly N, Wendel R. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Arch Ophthalmol 1991; 109: 654-659. Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of the internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1116-1118.