Dr. Arturo IrarrГЎzaval

El Agujero macular idiopático completo o de grosor total es una pérdida de sustancia retinal que involucra todas las capas de la misma desde la membrana limitante interna hasta el segmento externo de los fotorreceptores. Afecta a 3 de cada 1000 individuos mayores de 55 años, siendo más frecuente en mujeres (3:1), con baja incidencia de bilateralidad (menor al 10%) (1). Debuta con síntomas variados de metamorfopsias, visión borrosa y disminución de la agudeza visual que varía entre 20/50 y 20/400, siendo esta disminución progresiva y con historia ocular negativa (2,3). Los mecanismos por los cuales disminuye la agudeza visual son de dos tipos: 1º) la pérdida de tejido neurosensorial en el centro de la fóvea y 2º) el fluído subretinal que rodeal al agujero macular. Son numerosas las teorías acerca de los mecanismos de producción, pero sin duda el vítreo juega un rol importante en su patogénesis. La práctica de la vitrectomía para eliminar las tracciones vítreas ha mejorado la posibilidad del cierre de estos agujeros maculares. Nuestro objetivo fue analizar el resultado quirúrgico en siete pacientes mediante vitrectomía + liberación de tracciones vitreo-retinales y tamponaje interno, sin el agregado de substancias coadyuvantes.

Materiales y Métodos
Análisis de 7 pacientes con diagnóstico de agujero macular idiopático que fueron intervenidos quirúrgicamente en el período comprendido entre junio de 1996 y diciembre de 1998. Se constató la agudeza visual con estenopeico y la agudeza visual mejor corregida, usando el optotipo de Snellen, tanto en el pre como en el post-operatorio. La biomicroscopía del fondo de ojo se realizó con lente de contacto de 3 espejos (Goldmann) o lente aéreo de 78D o 90D, separándose los pacientes en estadíos II a IV de la clasificación de Gass. El procedimiento quirúrgico consistió en una vitrectomía amplia por pars plana, remoción de adherencias vítreo-corticales, hialoides posterior y membranas epirretinales asociadas. Se revisó la perifería retinal para descartar la presencia de agujeros retinales secundarios, segido de intercambio total fluído-gas (SF6 al 30%). Se indicó posicionamiento boca abajo durante 8 a 10 días consecutivos a la intervención, con evaluaciones periódicas. Consideramos criterios de éxito anatómico y visual a la reaplicación de los bordes del forámen y a la mejoría de 2 o más líneas de agudeza visual respectivamente. El período de seguimiento de los pacientes fue de 15.6 meses, con un rango de 2 a 30 meses.

Resultados
El total de los pacientes fueron mujeres con una edad promedio de 66.3 años (60 a 76 años). La duración de los síntomas fue de 7.3 meses (1 a 18 meses). Biomicroscopicamente la mayoría pertenecían a los grados III y IV (6/7, 85.7%) con una agudeza visual preoperatoria promedio de 20/200 (20/40 a 20/400). El período de seguimiento fue de 15.6 meses con un rango de 2 a 30 meses. Se alcanzó el éxito anatómico en el 85.7% (6/7) y recuperación visual de al menos 2 líneas en el 71.4% (5/7). Del total de 7 pacientes, uno ganó solo una línea de visión y otro no modificó su agudeza visual pre-operatoria, coincidiendo con el fracaso anatómico. Ninguno empeoró su visión. La mayoría de los pacientes con reaplicación de los bordes del forámen, subjetivamente manifestaron mejoría sintomática de las metamorfopsias y el escotoma centra. Analizando el éxito funcional (71.4%), el 40% mejoró al menos 2 líneas y el resto 4 líneas o más. A menor tiempo de evolución de los síntomas, hubo mejor evolución visual y resultado anatómico, por lo tanto, concluímos que existe una relación inversamente proporcional entre ellos. En 3 de nuestros pacientes, se observó el signo que confirma que mantuvieron el posicionamiento indicado: la presencia de pequeños precipitados endoteliales corneales correspondientes a detritus celulares que han decantado, descripto originalemente por Wendel y col. (4). Un tercio de la cavidad vítrea permanecía con gas una semana después de la intervención, siendo éste imperceptible a los 15 días. Un paciente desarrolló cataratas que requirió cirugía 11 meses después, mojornado su agudeza visual.

No obtuvimos éxito anatómico en el 14.3% (1/7). La causa del fracaso es incierta, pero varios factores pueden ser los responsables: incumplimiento del reposo, cambios retinales intrínsecos con rigidez que impide la reaplicación de la misma y/o escasa persistencia del gas. Comparaciones realizadas entre la vitrectomía con tamponaje interno y posicionamiento estricto y la llevada a cabo con el agregado de sustancias estimulantes de la cicatrización (TGFB2, Suero autólogo, etc) no mostraron diferencias significativas en cuanto al éxito anatómico y visual, agregándose como complicaciones a este último procedimiento, la PVR y la oclusión vascular aguda (5). Los pacientes con diagnóstico de agujero macular idiopático (grados II-IV), antes sin solución, encuentran ahora una alternativa válida de tratamiento con posibilidades auténticas de mejoría funcional y anatómica como lo avalan este y otros trabajos sobre vitrectomía con tamponaje interno con gas.